門（急）診病歷作為醫療機構記錄患者就診過程的核心文件，既是反映醫療服務行為的過程資料，也是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，對于保障醫療質量和醫療安全、維護醫患權益、助力學術研究、運營效率提升等多方面發揮重要作用。

　　依據《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。今天這期內容匯總整理一下門（急）診病歷內容、書寫基本要求、準則及常見問題。

　　門（急）診病歷內容及書寫要求

　　門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

　?。校粒遥裕辈v首頁（門（急）診手冊封面）

　　內容：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

　　書寫要求：信息完整無誤，年齡精確到歲，新生兒精確到日／月。

　?。校粒遥裕查T（急）診病歷記錄

　　內容：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　急診病歷就診時間需精確到分鐘，記錄病情變化和診療措施。若搶救危重患者，需書寫搶救記錄。

　　書寫要求

　?。?、就診時間：

　　按２４小時制記錄，使用阿拉伯數字準確填寫年、月、日、時、分，示例：２０２５?。。埃病。。玻丁。保矗海常?。

　?。?、主訴：

　　患者就診的主要癥狀／體征及持續時間，簡明扼要（一般不超過２０字）。示例：＂發熱、咳嗽３天，加重伴胸痛１天＂。

　?。?、現病史：

　　圍繞主訴展開，包括：起病情況（時間、誘因、緩急）；癥狀特點（部位、性質、程度、演變）；伴隨癥狀；診療經過（外院檢查、用藥及療效）；一般情況（飲食、睡眠、體重變化等）。

　?。?、既往史：

　　簡要記錄與當前疾病相關的既往病史（如高血壓、糖尿病、手術史、過敏史等）。主訴、現病史、既往史等內容之間要具有邏輯性，避免出現矛盾。

　?。?、體格檢查：

　　根據病情重點記錄生命體征（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）及與主訴相關的陽性／陰性體征，避免泛泛而談。示例：＂神清，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛。＂

　?。?、輔助檢查：

　　記錄已完成的檢查結果（如血常規、影像學報告），未出結果的需注明＂待回報＂。

　?。?、初步診斷：

　　按可能性排序，診斷明確者寫診斷全稱，不明確者注明＂待查＂。示例：＂１．　社區獲得性肺炎（右下肺）；２．　高血壓?。布墸ǜ呶＃?。

　?。?、處理意見：

　　明確治療措施：藥物（名稱、劑量、用法）、檢查操作（如穿刺）、手術、留觀／住院建議等；隨訪要求：復診時間、注意事項（如病情變化隨診）。

　?。?、?醫師簽名：

　　由經治醫師簽署全名，清晰可辨認，若為實習醫師，需同時有帶教醫師的簽名。

　　若當時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應在６小時內及時補充完整，補記的記錄應寫明補記時間，搶救時間。

　?。校粒遥裕臣痹\留觀記錄

　　內容：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施。

　　書寫要求：患者病情突然變化時應隨時記錄；非住院患者應注明去向。

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　　內容：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。內容包含病情、搶救措施、藥物使用以及搶救結果等關鍵信息。

　　書寫要求

　?。?、基本信息：

　　詳細記錄搶救開始／結束的具體時間，包括年、月、日、時、分；明確記錄搶救發生的科室或病房及搶救人員。

　?。?、病情變化：

　　簡要記錄患者或家屬的主訴；詳細描述患者發病的過程、癥狀表現以及任何與搶救相關的既往病史；記錄搶救時的生命體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態、瞳孔變化等關鍵體征。

　?。?、搶救措施：

　　按照時間順序詳細記錄采取的搶救措施，包括心肺復蘇、給藥（包括藥物名稱、劑量、給藥途徑）、氣管插管、電擊除顫等。

　?。?、搶救結果記錄：

　　如搶救成功，記錄患者生命體征的穩定情況、意識狀態的恢復等；如搶救失敗，記錄患者死亡的時間、原因以及家屬的告知情況；根據搶救結果，提出后續的治療或護理計劃。

　　門（急）診病歷書寫常見問題匯總

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　　過敏史缺失

　　未詳細詢問并記錄患者藥物或食物過敏史。

　　主訴不準確

　　如＂腹痛３天＂未注明部位、性質。

　　現病史遺漏

　　未記錄癥狀演變、用藥史或既往治療情況。

　　查體項目遺漏

　　忽略對一些重要部位的檢查，如腹部觸診。

　　處置記錄不全

　　未完整記錄患者離院時的醫囑，缺乏對后續治療或隨診的要求和注意事項的記錄。如用藥注意事項、＂定期復查＂未明確時間或檢查項目。

　　對策：開展門（急）診病歷書寫規范培訓課程，加強醫生對門（急）診病歷書寫規范的學習，強化病歷書寫完整性的意識。同時，建立病歷質量檢查小組，定期對病歷進行檢查，發現問題及時反饋并督促整改。

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　　診斷名稱隨意

　　使用不規范的診斷名稱、簡稱等，如?。⒏忻埃?，而不是?。⒓毙陨虾粑栏腥荆?。

　　表述模糊

　　濫用?。⒉轶w未見異常＂　等模糊表述，應詳細描述具體檢查部位及結果。

　　字跡潦草難辨

　　手寫病歷時字跡難以辨認，影響病歷的可讀性。

　　對策：開展病歷書寫規范培訓，包括醫學術語的正確使用、字跡要求、格式規范等內容。對書寫不規范的病歷進行公示，督促醫生改正。

　?。校粒遥裕撤娠L險問題

　　知情同意缺失

　　對于特殊檢查或治療，未簽署知情同意書。

　　修改不規范

　　隨意涂改病歷內容，且未注明修改情況。

　　簽名問題

　　電子病歷簽名流程不符合相關規定，未及時簽名或紙質病歷字跡潦草無法辨認。

　　記錄失真

　　記錄與實際情況不符

　　對策：強化法律意識，組織醫護人員學習相關法律法規，明確法律要求。規范電子病歷簽名流程，確保符合相關規定。建立病歷質量監督小組，定期檢查病歷。

　　規范書寫門（急）診病歷的必要性

　　規范書寫門（急）診病歷是醫療質量管理的核心環節，直接關系到醫療質量和患者的安全。醫療機構可加強對門（急）診病歷書寫的培訓和監管，確保病歷記錄的每一個細節都經得起專業和法律的雙重檢驗。只有這樣，才能充分發揮門（急）診病歷在醫療、教學和科研中的重要價值。

　　關乎門（急）診診療信息頁數據報送

　　國家衛生健康委醫政司已發布通知明確要求４月１日開展門（急）診診療信息頁數據報送工作。門（急）診病歷作為門（急）診診療信息頁的核心信息來源，其數據質量必將影響上報結果的準確性。

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